Swiss Cheese Model

De fleste ulykker sker ved takeoff eller landing, da det jo er de tidspunkter flyet er tættest på jorden. Jeg er lidt nervøs ved takeoff, men har ingen problemer med landing overhovedet. Derimod har jeg det altså lidt svært ved at være oppe i luften, da jeg hele tiden tænker: Hjælp, hvad hvis flyet pludselig falder ned?

Jeg har læst mig til, at et fly kan glide enormt langt og ikke bare sådan falder ned. MEN – der sker jo ulykker, når flyet er i luften (selvom det vist nok er noget sjældnere end ved takeoff og landing).
Hvad kan egentlig få et fly til at styrte, når det først er i sin marchhøjde? Umiddelbart virker det faktisk som om der skel en hel del til og ikke blot en enkeltstående begivenhed?

Swiss Cheese Model

Som du selv er inde på, sker det ekstremt sjældent, at et fly styrter ned. Faktisk vil vi tillade os at skrive, at fly ikke bare sådan styrter ned. Der er som regel flere ting der er medvirkende til, at dette kan ske. I flyvningens verden arbejder man med en model, man kalder ”swiss cheese model”.

Dette er en metode til at beskrive, hvordan fejl kan opstå i et system. Som du kan se på illustrationen, skal der flere ting til, før det går galt.

swisscheese

De latente fejl er de fejl, der ligger gemt i procedurer, organisation eller systemer.
De aktive fejl er de fejl, der begås aktivt af piloterne.

Hvordan bliver fejl stoppet?

I den normale situation vil enten den latente fejl eller den aktive fejl blive stoppet af barriererne, som f.eks. kan være vores checklister, der gør, at vi fanger en konfigurationsfejl eller lignende.

Der hvor det kan gå galt, er hvis barriererne ikke fanger fejlen og både den latente fejl og den aktive fejl er i spil, men som du kan se på modellen, er det en situation hvor flere fejl oven på hinanden, samt vores sikkerheds foranstaltninger, slår fejl. Altså det er en situation vi ikke regner med sker, men som under uheldige omstændigheder kan forekomme.

Eksemplet kan være: Det er 5. arbejdsdag i træk – sidste flyvning efter at have mødt ind klokken 04:30 om morgenen kun med minimum hvile. Vejret er dårligt i hele Europa og der er flere forsinkelser at forvente. Den ene pilot har den seneste tid haft problemer med naboen, der fester natten igennem og stjæler hans post. Piloterne er under pres fra deres arbejdsgiver på grund af finanskrisen og de tænker meget på, om de overhovedet har et job efter jul. De føler sig presset til ikke at tage ekstra brændstof med til at ”flyve i venteposition”, hvis der skulle være kø ved destinationen. Da flyet er i luften, får de ikke lige tjekket vejret en ekstra gang på destinationen, og da de kommer frem, er de nummer 15 til landing. Det går op for dem, at de ikke har brændstof nok til at vente så længe og må flyve til deres alternative destination.

Denne situation endte uden drama, men kunne under andre omstændigheder ende ulykkeligt.

For passagererne er det dog et stort besvær, at de nu må køre med bus i 2 timer til deres rejsemål, og dermed ikke får den første del af ferien skudt i gang på en god måde.

Men som vores beskrivelse gerne skulle gøre klart, skal der altså være flere årsager gyldige før, at den forkerte beslutning blev truffet, og der ikke blev taget 1-2 timers ekstra brændstof med.